Doença preexistente no plano de saúde: entenda a CPT, o agravo e os limites impostos às operadoras

A existência de uma doença anterior à contratação do plano de saúde pode justificar determinadas restrições de cobertura ou cobranças adicionais. No entanto, essas medidas precisam respeitar regras específicas, e nem toda exigência feita pela operadora é legítima.

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário normalmente precisa preencher uma declaração sobre seu estado de saúde, informando doenças ou lesões que já conhece.

Dependendo das informações prestadas, a operadora poderá estabelecer uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou oferecer o chamado agravo, que corresponde a um valor adicional na mensalidade.

Essas condições, contudo, não podem ser impostas livremente. A legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem limites para sua aplicação, com o objetivo de proteger os direitos dos beneficiários.

Conhecer essas regras é importante, especialmente para quem enfrenta uma negativa de tratamento, recebe uma cobrança adicional ou é acusado de ter omitido uma doença na contratação do plano.

1. O que é considerado doença preexistente?

Para os planos de saúde, doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário, ou seu representante legal, já sabia existir no momento da contratação ou adesão ao plano.

Isso significa que não basta a doença ter surgido antes da contratação. É necessário que o beneficiário tivesse conhecimento dela.

Por exemplo, uma pessoa que já recebeu o diagnóstico de diabetes antes de contratar o plano deve informar essa condição na declaração de saúde.

Por outro lado, se a doença somente foi descoberta depois da contratação, a operadora não pode presumir que houve omissão pelo simples fato de a condição já existir anteriormente.

Essa distinção é importante, pois a legislação não permite responsabilizar automaticamente o beneficiário por uma doença que ele desconhecia.

A declaração de saúde deve ser preenchida com informações verdadeiras sobre as doenças e lesões conhecidas, observando os limites estabelecidos pela regulamentação da ANS.

2. O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT, é uma restrição de cobertura que pode ser aplicada quando o beneficiário declara possuir uma doença ou lesão preexistente.

Essa restrição pode durar até 24 meses, contados da contratação ou adesão ao plano de saúde.

Durante esse período, a operadora poderá suspender a cobertura de determinados procedimentos, desde que estejam relacionados exclusivamente à doença preexistente declarada.

A restrição é limitada a três categorias:

• Procedimentos cirúrgicos;
• Procedimentos de alta complexidade, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
• Internações em leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI.

É importante destacar que a CPT não significa a suspensão de toda a assistência médica relacionada à doença preexistente.

Consultas, exames e outros atendimentos que não estejam entre as categorias sujeitas à restrição continuam abrangidos pela cobertura contratada, respeitadas as carências e demais condições legais.

Um exemplo prático

Considere uma pessoa que já possui uma doença cardíaca diagnosticada e informa essa condição ao contratar um plano de saúde.

Durante o período de CPT, a operadora poderá restringir a cobertura de determinados procedimentos cirúrgicos ou de alta complexidade diretamente relacionados à doença cardíaca.

Entretanto, não poderá utilizar a existência da CPT como justificativa genérica para negar qualquer atendimento relacionado ao coração.

Além disso, encerrado o período de até 24 meses, a restrição deixa de existir, e a cobertura passa a ser integral, conforme as condições e o tipo de plano contratado.

A CPT pode continuar após 24 meses?

Não. A regulamentação estabelece que a CPT não pode ultrapassar 24 meses.

Isso significa que, mesmo quando a restrição foi regularmente estabelecida, a operadora não poderá mantê-la depois de encerrado o prazo.

Caso o beneficiário continue recebendo negativas de cobertura com fundamento na CPT após esse período, é importante verificar a regularidade da conduta da operadora.

3. O que é o agravo no plano de saúde?

O agravo é uma alternativa à Cobertura Parcial Temporária.

Trata-se de um valor adicional cobrado na mensalidade do plano de saúde, permitindo que o beneficiário tenha cobertura integral para a doença ou lesão preexistente declarada, após o cumprimento das carências contratuais aplicáveis.

Em outras palavras, em vez de ficar sujeito às restrições da CPT, o beneficiário poderá pagar um valor adicional para ter acesso aos procedimentos cobertos pelo contrato.

Entretanto, a operadora não é obrigada a oferecer essa alternativa.

Quando não concede cobertura integral sem custo adicional, a operadora deve oferecer a CPT, podendo apresentar o agravo como opção.

Como deve ser feita a cobrança do agravo?

A cobrança do agravo precisa estar prevista em um aditivo contratual específico, no qual devem constar:

• O percentual ou valor adicional que será cobrado;
• O período durante o qual o agravo será aplicado.

Essas informações devem ser claras, permitindo que o beneficiário compreenda as condições financeiras da contratação.

Portanto, não basta a operadora informar genericamente que haverá uma cobrança adicional em razão de uma doença preexistente.

É necessário que as condições sejam devidamente estabelecidas e formalizadas.

Quando a cobrança do agravo merece atenção?

Algumas situações podem indicar a necessidade de uma análise jurídica mais detalhada:

• Quando o beneficiário paga um valor adicional, mas não possui o aditivo contratual que estabelece o agravo;
• Quando o valor cobrado não corresponde ao percentual ou à quantia prevista no contrato;
• Quando a cobrança continua após o término do período de vigência estabelecido no aditivo;
• Quando a operadora aplica o agravo posteriormente, sem observar os requisitos previstos pela ANS.

A cobrança de agravo não é, por si só, ilegal. Sua regularidade depende das condições da contratação, da documentação existente e do cumprimento das normas aplicáveis.

Também é importante observar que o prazo máximo de 24 meses previsto para a CPT não deve ser confundido automaticamente com o período de vigência do agravo, que precisa estar expressamente definido no respectivo aditivo contratual.

4. Qual é a diferença entre CPT e agravo?

Embora ambos estejam relacionados às doenças preexistentes, a CPT e o agravo possuem características distintas.

Cobertura Parcial Temporária (CPT)

• Permite restringir determinados procedimentos relacionados à doença preexistente.
• Tem duração máxima de 24 meses.
• Não gera cobrança adicional específica.
• Deve ser oferecida quando a operadora não concede cobertura total sem custo adicional.

Agravo

• Permite cobertura integral da doença declarada, após as carências aplicáveis.
• Possui período de vigência definido em aditivo contratual.
• Representa um acréscimo na mensalidade.
• Sua oferta é facultativa para a operadora.

Assim, enquanto a CPT estabelece uma limitação temporária de cobertura, o agravo representa um custo adicional para afastar essas restrições específicas.

5. Quais são os direitos do beneficiário na contratação?

A Resolução Normativa ANS nº 558/2022 estabelece garantias importantes para quem contrata um plano de saúde.

Entre elas, destacam-se:

Direito à informação: quando houver previsão de CPT ou agravo, o beneficiário deve receber a Carta de Orientação ao Beneficiário, documento que explica as regras relacionadas às doenças preexistentes.

Orientação no preenchimento da declaração de saúde: o beneficiário tem direito a uma entrevista qualificada, orientada por médico da rede de prestadores da operadora, sem custo, para preencher corretamente as informações sobre seu estado de saúde. Se preferir ser orientado por médico de sua livre escolha, que não integre a rede, arcará com essa despesa.

Proteção contra alegações indevidas de omissão: se a operadora realizou exame ou perícia no beneficiário para admiti-lo no plano, não poderá posteriormente alegar omissão de doença preexistente.

Impossibilidade de aplicação posterior irregular: quando a operadora deixa de oferecer a CPT no momento da adesão, nas condições previstas pela regulamentação, não poderá posteriormente aplicar CPT ou agravo com fundamento em suposta omissão.

Limite temporal: decorridos 24 meses da contratação ou adesão, a operadora não poderá alegar doença preexistente para impor as restrições previstas nessa regulamentação.

Essas garantias são relevantes porque impedem que a operadora estabeleça limitações sem observar os procedimentos e prazos legalmente exigidos.

6. O plano pode acusar o beneficiário de ter omitido uma doença?

Uma das situações mais delicadas ocorre quando a operadora afirma que o beneficiário deixou de informar uma doença preexistente.

Isso pode acontecer, por exemplo, quando o consumidor solicita uma cirurgia ou um tratamento de maior custo e recebe a informação de que a doença já existia antes da contratação.

Entretanto, a existência anterior da doença não comprova, por si só, que o beneficiário tinha conhecimento dela ou agiu de má-fé.

A Lei nº 9.656/1998 e a RN ANS nº 558/2022 atribuem à operadora o ônus de comprovar que o beneficiário conhecia a doença quando contratou o plano.

Além disso, a ANS prevê um procedimento específico para os casos em que exista suspeita de omissão.

A operadora deve comunicar formalmente o beneficiário, por meio de Termo de Comunicação, concedendo prazo para manifestação que não pode ser inferior a dez dias.

Em seguida, poderá oferecer a CPT pelo período restante ou o agravo, ou solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS. Nesse processo, o beneficiário é notificado e tem o prazo de quinze dias para se manifestar.

Se a ANS concluir que o beneficiário conhecia a doença e não a declarou, a operadora poderá rescindir o contrato por fraude e responsabilizá-lo pelas despesas dos procedimentos relacionados. Por isso, a declaração de saúde deve ser preenchida com atenção e com informações verdadeiras.

O plano pode cancelar o contrato por suspeita de omissão?

A mera suspeita de omissão não autoriza o cancelamento imediato do plano de saúde.

Até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo, a operadora não poderá negar cobertura assistencial nem suspender ou rescindir o contrato com fundamento nessa alegação, nos termos da regulamentação.

A operadora também tem o dever de comprovar que o beneficiário já conhecia a doença quando contratou o plano.

Portanto, diante de uma acusação de omissão, é essencial analisar a declaração de saúde, o histórico médico, as comunicações da operadora e as circunstâncias da contratação.

7. E se a operadora alegar doença preexistente após 24 meses?

Essa é outra situação que merece atenção.

A regulamentação da ANS veda à operadora alegar doença preexistente depois de decorridos 24 meses da contratação ou adesão ao plano. Em regra, o pedido de abertura de processo administrativo na ANS também deve ser apresentado dentro desse mesmo prazo.

Isso significa que a operadora não pode, depois desse prazo, impor uma CPT ou negar determinado procedimento simplesmente porque a doença já existia antes da contratação.

Também não poderá manter indefinidamente uma restrição cuja duração máxima é expressamente limitada pela regulamentação.

Se o plano de saúde continua negando procedimentos com fundamento em doença preexistente após 24 meses, é necessário examinar a justificativa apresentada.

A depender das circunstâncias, a negativa poderá ser considerada irregular.

8. A CPT permite negar atendimento de urgência ou emergência?

A existência de CPT não afasta a necessidade de observar as regras legais de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência.

A Lei nº 9.656/1998 prevê, em seu artigo 35-C, cobertura obrigatória para situações de emergência, caracterizadas por risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e para determinadas situações de urgência. O artigo 12, inciso V, alínea "c", limita a 24 horas o prazo de carência para esses atendimentos.

No mesmo sentido, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas, contadas da contratação, para atendimentos de urgência ou emergência. Há decisões que aplicam esses dispositivos para afastar a CPT em cirurgia de urgência.

A aplicação dessas regras durante períodos de carência ou CPT, portanto, exige atenção às circunstâncias concretas, à cobertura contratada e ao procedimento indicado.

Por essa razão, quando houver uma negativa de atendimento em situação grave, é importante verificar a justificativa da operadora e a documentação médica que demonstra a necessidade e a urgência da assistência.

9. O que dizem os tribunais sobre as doenças preexistentes?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou súmula relevante sobre a recusa de cobertura fundada em doença preexistente.

A Súmula 609 estabelece:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Embora o enunciado se refira à cobertura securitária, ele tem sido invocado em decisões sobre planos de saúde.

Esse entendimento reforça a proteção do consumidor contra negativas baseadas apenas na alegação de que determinada doença já existia antes da contratação.

É importante citar o STJ, AgInt no REsp nº 1.870.652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/05/2024, DJe de 22/05/2024, no qual ficou decidido que embora seja legítima a previsão contratual de períodos de carência, é abusiva a negativa de assistência médica em situações de urgência ou emergência, inclusive quando o beneficiário estiver submetido à cobertura parcial temporária (CPT) em razão de doença ou lesão preexistente. Nessas circunstâncias, a operadora não pode utilizar a carência ou a CPT como justificativa para recusar o atendimento emergencial.

A jurisprudência também reconhece a importância do cumprimento dos procedimentos estabelecidos pela ANS, especialmente nas situações que envolvem alegações de omissão e tentativas de cancelamento contratual.

Por outro lado, os tribunais reconhecem que a CPT pode ser aplicada quando regularmente estabelecida e limitada às hipóteses autorizadas pela legislação.

Assim, a análise de cada caso depende das condições contratuais, das provas disponíveis e da conduta adotada pela operadora.

10. Essas regras também se aplicam aos planos coletivos?

Sim, mas existem particularidades importantes, que variam conforme o tipo de plano coletivo.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, a regulamentação impede a aplicação de CPT ou agravo quando o ingresso do beneficiário ocorre dentro do prazo regulamentar de 30 dias, contado da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa contratante, conforme o caso. Se o ingresso ocorrer depois desse prazo, a CPT ou o agravo poderão ser aplicados.

Já nos planos empresariais com menos de 30 beneficiários, a aplicação de CPT ou agravo pode ser admitida, desde que observadas as exigências legais.

Nos planos coletivos por adesão, contratados por entidades de caráter profissional, classista ou setorial, a CPT e o agravo também podem ser aplicados, independentemente do número de participantes. Nesses planos, o ingresso dentro do prazo de 30 dias, em regra, afasta apenas a carência.

Essa diferença merece especial atenção nos contratos firmados por pequenas empresas e por famílias que possuem plano de saúde vinculado a um CNPJ.

O fato de o contrato ser coletivo não significa, por si só, que todas as restrições sejam permitidas.

11. O que fazer diante de uma cobrança de agravo ou negativa de cobertura?

Quando o beneficiário recebe uma cobrança adicional por doença preexistente ou tem um tratamento negado em razão da CPT, é importante verificar se a operadora está respeitando as condições contratuais e a regulamentação da ANS.

Para isso, recomenda-se reunir:

• Contrato do plano de saúde e seus aditivos;
• Declaração de saúde preenchida na contratação;
• Carta de Orientação ao Beneficiário;
• Documento que estabeleceu a CPT e seu prazo de duração;
• Boletos e demonstrativos que identifiquem eventual cobrança de agravo;
• Comunicações e justificativas de negativa emitidas pela operadora;
• Relatórios e solicitações médicas relacionados ao tratamento negado.

Esses documentos permitem avaliar, entre outros aspectos, se a restrição foi corretamente estabelecida, se o prazo de CPT já terminou, se o agravo está sendo cobrado conforme o contrato e se houve observância dos procedimentos exigidos pela ANS.

Dependendo da situação, poderá ser cabível uma reclamação administrativa ou a adoção de medidas judiciais para assegurar os direitos do beneficiário.

Conclusão

A existência de uma doença preexistente não autoriza a operadora a impor restrições indiscriminadas ou cobranças adicionais sem fundamento contratual e regulatório.

A Cobertura Parcial Temporária e o agravo são mecanismos permitidos pela legislação, mas sua aplicação depende do cumprimento de requisitos específicos.

A CPT possui prazo máximo de 24 meses e somente pode alcançar determinadas categorias de procedimentos relacionados à doença preexistente. O agravo, por sua vez, exige previsão expressa em aditivo contratual, com indicação do valor e do período de vigência.

Também não é permitido à operadora presumir que o beneficiário omitiu uma doença ou cancelar o contrato com base em mera suspeita, sem observar os procedimentos estabelecidos pela ANS.

Por isso, cobranças de agravo sem condições claras, negativas de cobertura após o prazo da CPT e acusações de omissão de doença preexistente são situações que merecem uma análise cuidadosa.

O conhecimento dessas regras permite ao beneficiário identificar possíveis irregularidades e buscar a proteção de seus direitos.

Está enfrentando uma situação semelhante com seu plano de saúde?

A análise do contrato, das condições de adesão e das comunicações da operadora pode esclarecer se a cobrança ou a negativa está de acordo com a legislação e quais medidas são cabíveis.

Renata Fernandes de Freitas Deotti – OAB/RJ 176.738

Atuação em Direito da Saúde, Médico e Hospitalar, com foco na defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde.

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Este artigo possui caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada.

Referências

• Lei nº 9.656/1998, especialmente os artigos 11, 12 (inciso V, alínea "c"), 13 e 35-C.
• Resolução Normativa ANS nº 558/2022, sobre doenças e lesões preexistentes, CPT, agravo, declaração de saúde e processo administrativo.
• Resolução Normativa ANS nº 557/2022, sobre contratação de planos coletivos.
• Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
• Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça.